Patientenprotokoll / Dokumentation

Die korrekte Dokumentation im Rettungsdienst ist von zentraler Bedeutung für die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung, die rechtliche Absicherung des Personals und die Weitergabe relevanter Informationen an nachfolgende Behandler. In diesem Beitrag werden die wichtigsten Punkte zum Thema Patientenprotokoll und Dokumentation im Sanitätsdienst zusammengefasst.

Ziele der Dokumentation: Unser Hauptziel ist die Sicherstellung einer lückenlosen und chronologischen Erfassung aller patientenbezogenen Daten. Das bedeutet, dass jede unserer Entscheidungen und Maßnahmen nachvollziehbar dokumentiert sein muss. Dies ist nicht nur für unsere Kommunikation und Informationsweitergabe an nachfolgende Behandler entscheidend, sondern auch eine gesetzliche Dokumentationspflicht.
Eine sorgfältige Dokumentation dient außerdem der Beweissicherung, falls es zu Schadensersatzforderungen oder rechtlichen Auseinandersetzungen kommt.

Inhalt des Patientenprotokolls: Zunächst einmal müssen wir die Patientenstammdaten erfassen, also Name, Geburtsdatum, Adresse und so weiter. Dann kommt die Anamnese, einschließlich der SAMPLER-Erhebung. Weiterhin müssen die Vitalfunktionen und Befunde genau dokumentiert werden, ebenso wie alle durchgeführten Maßnahmen und die verabreichte Medikation. Allergien, Einwilligungen des Patienten,
eine Verlaufsdokumentation und das Übergabeprotokoll runden das Ganze ab.

Form der Dokumentation: Die Form der Dokumentation ist ebenfalls wichtig. Alles muss schriftlich und leserlich sein. Wir verwenden standardisierte Protokolle – im Rettungsdienst ist das zum Beispiel das DIVI-Notfallprotokoll, wir nutzen hier das DRK-Patientenprotokoll. Die Dokumentation muss vollständig und lückenlos sowie in chronologischer Reihenfolge erfolgen. Dabei ist es wichtig, korrekte medizinische
Fachbegriffe zu benutzen. Und nicht zu vergessen: die Unterschrift des dokumentierenden Personals gehört auf jede Seite des Protokolls.

Rechtliche Aspekte: Unsere Dokumentationspflicht ergibt sich aus § 630g BGB und § 10 Berufsordnung für Ärzte. Wir haben eine Sorgfaltspflicht bei der Dokumentation und müssen die Aufbewahrungsfrist von 10 Jahren einhalten. Natürlich müssen wir auch die Datenschutzbestimmungen beachten.

Nützliche Tipps: Dokumentiere immer lieber zu viel als zu wenig. Sei präzise und verwende eindeutige Formulierungen. Vermeide Abkürzungen, die nicht allgemein verständlich sind. Wenn du einen Fehler im Protokoll machst, benutze keinen Tintenkiller und überschreibe nichts. Stattdessen streichst du die falsche Stelle durch und vermerkst die Korrektur daneben. Und wie schon erwähnt, unterschreibe jede Seite des Protokolls.